Nicolas Khatmi

Rencontre avec Nicolas, doctorant en psychologie sociale. Dans sa thèse, il essaie de comprendre les pratiques d’injection des toxicomanes afin d’apporter une offre de soin adaptée et plus compréhensive auprès de cette population si facilement stigmatisée.

​Salut Nicolas, tu peux te présenter, nous dire d’où tu viens et ce qui t’a amené à faire ce que tu fais aujourd’hui ?

Alors, je suis en deuxième année de doctorat en psychologie sociale appliquée à la santé et je travaille sur l’étude des représentations de la pratique d’injection chez les usagers de drogues. C’est à dire que je m’intéresse aux rapports que ces personnes entretiennent avec cette pratique qui incarne l’archétype du toxicomane, dans un contexte global où leur prise en charge évolue avec par exemple, l’ouverture des Salles de Consommation à Moindre Risque ou Salle de Shoot. Ce projet a pour objectif de comprendre cette pratique et sa place dans le parcours de vie des personnes, pour développer des offres de santé plus justes, éthiques et adaptées.

Nicolas Khatmi SpoonsComment tu en es arrivée là ?

D’abord il y a un intérêt scientifique. Il y a une véritable absence de littérature en Sciences Humaines sur le sujet. Nous avons beaucoup de données dites épidémiologiques, c’est à dire, des informations qui nous renseignent sur la répartition de ce phénomène au sein de la population, mais aucune donnée qui vise à comprendre cette pratique, comprendre son rôle pour les personnes dans le rapport au produit consommé, dans le rapport à leur santé et donc au soin, à la société et à la loi.

Ça illustre le fait que notre système de santé ne se préoccupe pas des raisons, des enjeux et des histoires des personnes pour développer des prises en charges qui les concernent et leur sont destinées…

Et puis il y a un intérêt plus engagé. Je ne sais pas si tu as eu l’occasion d’interroger différents thésards mais il y a un lien entre le thésard et son objet de recherche. Ce projet de thèse s’ancre dans une réflexion globale autour du développement de la politique de réduction des risques. La réduction des risques c’est une approche alternative du soin en ce qui concerne les phénomènes d’addictions.

Un nouveau regard en rupture avec les conceptions morales, idéologiques et politiques. Elle se fonde sur l’inconditionnalité de la prise en charge et de l’accompagnement, le droit du libre choix et la valorisation du savoir des usagers. Du coup, avec ce projet, je suis engagé vers dans un processus de changement social. Un changement qui associe les usagers et les acteurs médico-sociaux dans la construction de leurs offres de santé.

Ces intérêts et positions viennent en partie de mon parcours dans le monde associatif en particulier l’association de réduction des risques le Bus31/32 à Marseille, où j’ai été sensibilisé à cette approche dans le cadre d’interventions en milieux festifs. Je me suis nourri des questionnements que portent ce milieu communautaire dans l’élaboration de ce projet de recherche : comprendre les pratiques d’injection, prendre en compte la réalité des personnes plutôt que les contraindre dans le but de donner aux pouvoirs publics des pistes de développement des offres de santé adaptée.

Pourquoi avoir cette approche où tu prends en compte la réalité des personnes plutôt que de les contraindre ? C’est ce qui est fait depuis des décennies.

C’est vrai : des décennies. Surtout depuis la création de la loi de 1970 qui encadre la lutte contre la toxicomanie en France. Cette loi oriente les politiques des drogues sur une logique prohibitionniste et répressive de l’usage. En fait, la stratégie en France pour réguler les trafics et les problèmes liés à la drogue est de s’attaquer à la demande en criminalisant l’usager et limitant sa prise en charge. Cette stratégie française s’est alignée sur la politique Américaine. Mais le constat après plus de 40 années de répression est amer.

D’une part, l’ensemble des rapports nationaux et internationaux démontrent l’échec des politiques anti-drogues. Il faut voir les rapports comme celui de la Commission Mondiale sur la politique des drogues qui montre bien que la guerre à la drogue n’est pas parvenue à freiner efficacement ni l’approvisionnement, ni la consommation. Et, c’est sans compter les conséquences dévastatrices sur le plan économique, social et sanitaire de cette politique. En criminalisant l’ensemble des usagers, cette loi renforce la stigmatisation et l’exclusion des toxicomanes. Les offres non adaptées, la contrainte ou la peur des conséquences pénales les éloignent des structures de soins, ce qui entraîne une dégradation de leurs conditions de vie, l’augmentation des pratiques à risque, comme le partage de seringue, et donc la propagation d’infections tel que le VIH ou l’hépatite C qui touchent plus de 60% des usagers de drogue injecteurs.

D’autre part, la communauté scientifique recommande une réforme des politiques des drogues qui permettrait une sortie de la criminalisation. En accord avec une approche plus humaine et efficace. De nombreux pays ayant déjà amorcés ces réformes comme le Portugal ou l’Australie ou la Suisse. Contrairement à ce que l’on pouvait craindre, la dépénalisation, associée à la mise en place de thérapeutiques adaptés, n’aboutit pas à une augmentation de la consommation de drogue, ni du taux de toxicomanie. Mais en plus, ces pays ont réduit efficacement la propagation du VIH parmi les usagers. Ils notent également une réduction des activités criminelles et délictuelles et un climat social plus apaisé. Donc pour moi, il est évident que les efforts doivent se concentrer plutôt sur la réduction des préjudices liés à la consommation pour les personnes, et moins sur la réduction de la consommation.

C’est pourquoi, ce qui m’intéresse c’est de redonner la parole aux usagers. A ceux qui en sont socialement dépourvus. Questionner les attentes, les enjeux individuels et sociaux à l’injection. Cette démarche a pour objectif la co-construction de thérapeutiques alternatives adaptées plus efficaces.

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Ton projet de thèse porte sur l’analyse de l’expérience vécue. Sous certains aspects ça peut paraitre contre-intuitif de s’intéresser au comportement d’injection plutôt qu’à la drogue en elle-même, non ?

Ce ne sont pas les mêmes objets et même s’ils semblent imbriqués, ils n’évoquent pas les mêmes choses pour les personnes. L’injection est une pratique potentiellement stigmatisée et stigmatisante. Elle incarne l’image de la toxicomanie, et l’injection induit donc tacitement la question de la drogue mais elle a sa propre existence, son propre bagage symbolique et représentationnel. D’ailleurs, il peut arriver que certaines personnes s’injectent de l’eau.

En étudiant le rapport des usagers à cette pratique, on questionne aussi le rapport des usagers entre eux, avec ceux qui ne s’injectent pas par exemple et qui ont d’autres modes de consommation.

En plus, nous sommes dans un contexte global de mutation et d’évolution des offres de santé pour ce public en direction de la pratique d’injection : l’ouverture des Salles de Consommations à Moindre Risque, la prescription thérapeutique d’héroïne médicalisée dans certains pays, ou encore le développement de traitements de substitution injectables (TSO) qui permettent de stabiliser la consommation d’une personne voire de la diminuer. Ce qui est une évolution dans les conceptions des autorités de santé qui, jusque-là, ne produisaient que des traitements de substitution volontairement non-injectables sous peine de dommages sanitaires.

Il s’agit donc de s’intéresser aux rapports que les personnes peuvent entretenir avec ces nouveaux dispositifs qui permettent leur pratique d’injection.

Tous ces éléments me font dire que ça n’est pas uniquement les usagers de drogues qui ont un rapport particulier à l’injection, c’est toute la société qui cristallise les peurs les plus fondamentales liées à l’addiction autour de cette pratique. Questionner l’injection c’était donc pour moi questionner ce qui est perçu comme le plus effrayant dans la toxicomanie.

Les usagers de drogues ne sont pas extérieurs à la société qui les voit évoluer, donc ils portent en eux toutes ces peurs et stigmates liés à leurs pratiques. C’était donc important de redonner la parole à ces personnes à travers une approche de psychologie sociale, afin de comprendre ce qu’il se joue pour une personne qui a des pratiques avec une telle charge.

Pourquoi l’injection est si stigmatisée et stigmatisante ?

C’est un faisceaux d’éléments divers, je ne pourrais donc pas te donner une réponse exhaustive puisque c’est un peu le travail de ma thèse. Ahahah. Pour autant, on peut noter que la pratique de l’injection, l’aiguille et la seringue ne sont pas si vieilles que cela. Les seringues hypodermiques sont apparues aux alentours de 1850. Elles ont été conçues et diffusées par des médecins principalement français et immédiatement adoptées par les institutions médicales principalement en anesthésie.

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Cocorico.
Oui, cocorico, c’est d’ailleurs étrange que nous puissions être l’un des pays les plus répressifs en matière d’usage de produits psychoactifs alors que nous avons fait du vin notre patrimoine, que notre rapport aux opiacés comme l’opium est historique et que nous sommes en tête du classement européen de la consommation de médicaments…

Quoi qu’il en soit, l’introduction de cet outil dans le monde médical à immédiatement changer le visage de la prise en charge surtout dans la gestion de la douleur. Et a rapidement été détourné dans les pratiques de consommation. Les toxicomanes existaient avant la seringue, mais avec l’émergence de ce mode de consommation, la toxicomanie prend une nouvelle forme, se massifie, généralise l’emploi en intraveineuse et marque l’imaginaire collectif. Je vais reprendre une citation d’Anne Coppel : « La vraie rencontre ça a été celle de la morphine et de l’injection. ». C’est donc dans son prolongement avec la figure du toxicomane, véritable épouvantail, que l’injection est porteuse de stigmate en tant qu’instrument de déchéance. Mais par la suite, c’est l’impact émotionnel qu’aura laissé l’épidémie du VIH qui associera fortement le toxicomane à la peur de la contamination par le biais de seringues souillées.

Tout à l’heure tu nous parlais de l’héroïne médicalisée, c’est quoi ?

Alors, chez certains héroïnomanes très dépendants, les traitements de substitution classiques comme la méthadone ou le Subutex, qui permettent de réguler leur consommation et éviter l’état de manque, peuvent être moins efficaces, difficile à assimiler ou présenter d’importants effets secondaires. Dans certains pays comme en Suisse, où il y a une culture plus pragmatique et rationnelle de la prise en charge : il y a des possibilités de prescription d’héroïne médicalisée. Les études menées en Suisse aux Pays-Bas et Royaume-Uni montrent que ce type de thérapeutique adaptée permet : d’améliorer l’état de santé général des personnes, de réduire considérablement la consommation parmi les plus gros usagers et pour ceux qui le souhaite, sortir de la consommation et ce, à moindre coût, ou équivalent à un traitement classique. Aussi, le développement d’un tel traitement impact directement le marché illégal et réduit la criminalité et la violence sociale associée au trafic.

Ce qui est intéressant c’est de constater la diversité des réponses thérapeutiques possibles dans la prise en charge des toxicomanes, ce qui est considéré comme acceptable ou non. Ça nous permet de comprendre l’influence fondamentalement culturelle des politiques de santé et ce en dépit de l’omniprésence du discours expert et scientifique. Les considérations morales s’invitent toujours quand il s’agit de définir les droits que l’on accorde à un groupe social donné.

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D’un point de vue culturel, importer des approches issues de cultures différentes ce n’est pas aussi simple qu’il n’y parait. Comment tu abordes cette problématique ?
Au niveau de la prise en charge des toxicomanes, ça fait maintenant quelques décennies qu’on s’inspire d’autres sociétés et cultures. En fait, on assiste même à une réforme globale et internationale des politiques des drogues. Cet aspect-là m’intéresse parce que ça permet de prendre du recul sur les spécificités culturelles des sociétés. Ce qui rend plus lisible les enjeux idéologiques qui sont au cœur des phénomènes que j’étudie.

Par exemple, on observe que tous les pays n’adhèrent pas de la même manière ni avec la même intensité aux principes fondamentaux prônés par la réduction des risques. L’exemple de son développement en France est assez éloquent. Même si on a pu mettre en place certaines mesures efficaces, comme le programme d’échange de seringues ou les traitements de substitution aux opiacés, il y a encore une forte opposition culturelle à certains aspects de cette politique. Ça se voit dans le choix des mesures que l’on accepte de mettre en place ou non en comparaison avec les autres pays européens. La France ne parvient toujours pas à clarifier sa position vis-à-vis de sa politique des drogues et reste sous le coup de la loi de 1970. On reste dans une ambiguïté manifeste, sans savoir si les toxicomanes sont des délinquants ou des malades.

Du coup, cette résistance culturelle m’amène à penser que la politique de réduction des risques porte en elle un certain nombre d’éléments incompatibles avec le système de valeur de la société française. J’imagine déjà que la notion de communauté n’est pas très compatible avec les principes politiques républicains, alors t’imagine la notion de « communauté d’usagers de drogues » …

Il faut déjà être en capacité de reconnaître l’existence d’un tel groupe et de telles pratiques, pour être en accord avec les principes fondamentaux de cette politique. Reconnaître, sans pour autant les promouvoir hein. Mais, c’est une limite culturelle ça. Les hollandais, les anglais, les portugais, ou suisses ne sont pas des cultures qui promeuvent particulièrement les consommations de drogues il me semble. Mais ils ont une conception plus pragmatique de la consommation et moins morale. Elle existe, il faut l’encadrer du moins quand elle devient un problème de santé. Il me semble que ce n’est pas le discours dominant ici. J’entends plutôt un discours centré sur la peur des usagers, des drogues avec en toile de fond le fantasme de l’incitation à l’usage et l’obsession du sevrage. Il ne me semble pas que les politiques suisses, qui sont bien plus avancées que les nôtres sur ces questions, incitent leur population à consommer de l’héroïne… après je suis pas spécialiste de la culture suisse, c’est vrai…

Ça peut prêter à sourire mais en fait ça signifie que pendant qu’on se demande si c’est bien de développer des moyens pour les toxicomanes comme les Salles de Consommation et bien le bilan de santé s’alourdit…

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Cette dimension militante, est-elle issue d’une crainte que les politiques de santé actuelles soient vouées à l’échec ?

Elles ne sont pas vouées à l’échec, elles le sont déjà. En tout cas, pour cette partie de la population. Je trouve qu’on met un temps fou à aborder les sujets de société qui ont été réglés par nos voisins depuis des années. On traîne pour lancer les débats sur la scène politique et pour le grand public. Et pendant ce temps, on rend difficile les mises à l’abris des populations les plus précaires et marginalisées. Alors, qu’on saurait faire. On les connaît les mesures, on sait comment réduire les violences, le taux d’infection et la mortalité dans cette population et par la même désengorger les services d’urgences et judiciaires. On ne fait que perdre du temps. Et quand tu vis dans la rue avec l’urgence des consommations, du temps t’en as pas vraiment…

Le problème c’est que notre système de santé offre des solutions qui ne sont visiblement pas adaptées à une bonne partie des gens, qui en deviennent exclus. Et tout est dans la manière dont les pouvoirs publics et la société auront de considérer ces personnes exclus par ce système. C’est ça qui est le plus violent, au final le toxicomane est déshumanisé — mais pas que lui d’ailleurs, le migrant, le pauvre, le fou le sont aussi— et ce système est peut-être injuste et peut être qu’il exclue des gens mais de « mauvaises gens » de toute façon.

La déconsidération des personnes qui sont victimes de cela est la seule explication que je vois au fait qu’il n’y ait pas plus de révolte.

Mais, il y a en revanche sur le terrain et en recherche une multitude d’acteurs qui se mobilisent pour apporter des solutions concrètes. Surtout à Marseille où le travail social et l’engagement militant a bien imprégné la ville. Alors même si les politiques sont en retard et que le grand public est peu informé, il y a des acteurs, des associations, des équipes et des personnes qui s’organisent pour prendre en charge les exclus du système de soin.

Ces gens-là qui bossent au quotidien avec ces publics pourraient parler mieux que moi de la réalité que vit une part de la population.

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C’est quoi la suite pour toi ?
Essayer de comprendre ce qui s’est passé pendant ce temps de thèse…

Pour moi, l’enjeu ce serait de continuer à travailler dans le sens d’un rapprochement entre les structures de terrain et le monde de la recherche. L’un et l’autre s’alimente et je me rends compte que l’un des enjeux de cette recherche est de pouvoir faire remonter tout ce que j’ai pu constater, tout ce que les travailleurs vivent au quotidien, ce que les professionnels remarquent, en direction des pouvoirs publics pour qu’ils développent des offres au plus près des réalités.

La recherche doit servir à rendre compte des réalités. Celles que vivent les personnes, mais aussi les structures et associations qui travaillent avec eux. J’aimerais être capable de rendre compte avec discernement et fidélité ce qui se jouent et surtout aider à trouver des moyens pour résoudre les situations. Améliorer concrètement.

Après la forme que ça prendra j’en ai aucune idée…


A propos de la conversation

  • Réalisée le 05 novembre 2016
  • Publiée le 22 janvier 2017
  • Interview, transcription : Rémi Henessy Wayne
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